L'enfocament de xarxes en psicopatologia

Acabo d'entrar en contacte amb l'enfocament de xarxes en psicopatologia (network approach to psychopathology), a través de la lectura d'una sèrie d'articles força relacionats entre si. Aquest enfocament em sembla tant de sentit comú, conforme a l'evidència i ple de possibilitats que no vull deixar passar l'ocasió d'aportar el meu petit de gra de sorra a la seva divulgació. Per fer-ho, seguiré de prop l'excel·lent article de  Denny Borsboom i Angélique O.J. Cramer de l'Annual Review of Clinical Psychology del 2013 (1), fent-ne una mena d'extracte. Això suposa una utilització massiva de traducció directe de paràgrafs sencers de l'article de Borsboom i Cramer, que faig de bona fer i pensant que no incorro en cap falta de copyright. Em sembla més útil aquesta forma de fer que passar temps reformulant el text de l'article i crec que dóna una millor oportunitat al lector d'entrar en l'enfocament de xarxes. Tot el text traduït directament apareix en cursiva i si no indico el contrari, pertany a l'article d'aquests dos autors.

Per què algunes persones, de tots els àmbits de la vida, són vulnerables al desenvolupament de trastorns mentals, mentre que altres semblen passar per les dificultats i les tribulacions de la vida relativament indemnes?

Per què els investigadors no poden identificar les característiques essencials dels trastorns mentals, ja siguin psicològiques, lògiques, neurològiques o genètiques? De fet, què són els trastorns mentals? 

En contrast amb les expectatives de fa un segle, quan la investigació psicopatològica va esdevenir una empresa científicament organitzada, sembla que no hi ha una resposta senzilla a aquestes i altres preguntes fonamentals sobre els orígens dels trastorns mentals. Les grans escoles unitàries de pensament en la investigació psicopatològica que van tractar de reduir els trastorns mentals a disfuncions o predisposicions psicològiques, ambientals o biològiques simples han ensopegat totes amb l'etiologia massivament multifactorial d'aquests trastorns. Per exemple, en els últims anys, molts investigadors havien esperat poder identificar conjunts de gens nítidament separats que causesin certs trastorns mentals. No obstant això, resulta que "els gens no llegeixen DSM-IV": Tot i la heretabilitat moderada de molts trastorns, els efectes de determinats gens en el risc de desenvolupament de determinats trastorns mentals són petits i poques vegades, si de cas, específics d'aquests trastorns.

Curiosament, però, malgrat el fet que els trastorns aparentment tenen causes arreu i enlloc, els símptomes dels trastorns mentals creen patrons fiables de covariància. És a dir, ha d'haver alguna cosa que fa que un símptoma de, per exemple, la depressió major (DM) estigui relacionat més fortament amb un altre símptoma de DM que amb un símptoma de, per exemple, trastorn de pànic (TP). Quina és aquesta cosa?

La resposta a aquesta pregunta que predomina en l'actualitat  és "el propi trastorn". Inspirat pel paradigma exitós de la medicina occidental, el model de malaltia proposa que els problemes que les persones troben al llarg de la seva vida són "símptomes" d'un conjunt raonablement petit de "trastorns" subjacents que causen aquests símptomes (de forma anàlega a com un tumor de pulmó provoca falta d'alè, dolor al pit i tos amb sang). Per tant, amb aquest model en ment, els símptomes de DMes mantenen fermament units perquè són causats pel mateix trastorn subjacent, és a dir, la DM. És exactament aquest tipus de pensament el que va inspirar la recerca d'essències psicològiques / ambientals / biològiques dels trastorns mentals. I com hem vist, aquesta recerca ha fallat, i nosaltres interpretem aquest fracàs com una falsificació de la model de malaltia en psicopatologia.

No som els únics en dubtar de la idoneïtat del model de malaltia per a la psicopatologia: La majoria dels investigadors coincideixen que aquest paradigma, actualment dominant, és problemàtic. No està clar, però, com en l'actualitat ens en podríem lliurar. Això es deu al fet que el processament de les dades de la psicopatologia actual es basa en els enfocaments psicomètrics tradicionals que són el mirall tècnic d'aquest paradigma. En aquests enfocaments, els observables (símptomes clínics) s'expliquen per mitjà d'un petit conjunt de variables latents, igual que els símptomes s'expliquen per trastorns. Per exemple, en un model de variables latents, el TP (trastorn de pànic) és una variable latent que causa els símptomes observables, com ara experimentar atacs de pànic. Des d'aquesta perspectiva psicomètrica, els símptomes són considerats com les mesures d'un trastorn, i en conseqüència els símptomes s'agreguen en una puntuació total que reflecteix la posició d'una persona en aquesta variable latent. D'aquesta manera, el paradigma dominant no és merament una qüestió d'elecció teòrica, sinó també de la necessitat metodològica i pragmàtica: Durant la major part de la història de la ciència de la psicologia clínica, la idea que un trastorn latent causa un conjunt de símptomes era l'única alternativa.

No obstant, ara hi ha una nova alternativa, que s'anomena anàlisi de xarxes i que té el potencial de proporcionar una manera de pensar sobre els trastorns mentals que fa justícia a la seva organització complexa. En aquest enfocaments de xarxes, els trastorns es conceptualitzen com a sistemes de símptomes causalment connectats en lloc de com efectes d'un trastorn latent. Mitjançant l'ús de tècniques d'anàlisi de xarxes, aquests sistemes es poden representar, analitzar i estudiar en tota la seva complexitat. A més, el modelament de xarxes té l'avantatge filosòfic de deixar de banda la idea poc realista que els símptomes d'un mateix trastorn comparteixen una única fons de causalitat, mentre que al mateix temps evita la conseqüència relativista que els trastorns només són etiquetes d'un conjunt arbitrari de símptomes: Proporciona un punt mitjà en el que els trastorns existeixen com sistemes, en lloc de com a entitats.

Símptomes i trastorns en psicopatologia. Anem a començar amb els fets. Sabem amb certesa que les persones pateixen de símptomes (per exemple, fatiga, insomni, al·lucinacions, depressió), i que aquests símptomes s'agrupen d'una forma no arbitrària. És important assenyalar aquí que per a la majoria de condicions psicopatològiques, els símptomes [és a dir, els problemes tal com s'enumeren en els sistemes de diagnòstic com ara el Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM)] són les úniques causes empíricament identificables de patiment. És a dir, els trastorns mentals no són en si mateixos empíricament identificables en el sentit què no es poden diagnosticar de forma independent dels seus símptomes: No hi ha prova de laboratori per a la DM, el TP, o l'esquizofrènia com existeix, per exemple, per a la síndrome de Down (és a dir, la identificació de la presència d'un tercera còpia del cromosoma 21).

És interessant contrastar la situació en psicopatologia amb la que existeix en medicina. Suposem que una persona pateix de símptomes com mals de cap, falta de memòria, i visió borrosa. Aquests símptomes poden ser el resultat d'un tumor cerebral. Aquest tumor és una entitat identificable empíricament que se separa conceptualment dels seus efectes simptomàtics: Un pot tenir (a) mals de cap sense un tumor cerebral i (b) un tumor cerebral sense mals de cap. Si els mals de cap són de fet un símptoma del tumor, és dóna encara el cas que (c) un pot tenir a la vegada mals de cap i un tumor cerebral, i (d) els mals de cap no serien presents sense el tumor. Per tant, en medicina, es pot separar la condició mèdica dels seus símptomes [uns poden ocórrer sense l'altra; veure condició (a) i es pot identificar la condició mèdica com a causa dels símptomes [veure condicions (c) i (d)]; la conseqüència d'això és que, en general, és beneficiós tractar la causa subjacent, en aquest exemple l'eliminació del tumor cerebral. Gran part de l'èxit de la medicina moderna es basa en aquest model de malaltia, que de fet, es podria argumentar que constitueix la idea més important en el diagnòstic mèdic tal com el coneixem actualment.

Les aparences suggereixen que en psicopatologia es dóna un procés anàleg. Un exemple es presenta a la Figura 1, en la qual la DM és la causa d'una sèrie de símptomes observables. Tanmateix, aquesta similitud entre la psicopatologia i la medicina moderna és només superficial. Certament, als pacients se'ls diagnostica un trastorn en base a un conjunt de símptomes, i després s'utilitza el diagnòstic per seleccionar un protocol de tractament. Això suggereix que s'ha identificat i es tracta una causa subjacent. Tanmateix, encara que en les últimes dècades s'ha suggerit repetidament que els símptomes en psicopatologia tenen realment unes causes subjacents (que s'ha proposat que poden ser desitjos reprimits, desesperança apresa, desequilibris hormonals, alteracions del neurodesenvolupament, o defectes genètics), fins ara ha estat impossible identificar aquestes causes subjacents empíricament. De fet, és impossible identificar cap dels trastorns mentals comuns com a condicions que existeixen independentment dels seus símptomes. En la nostra opinió, és poc probable que això canviï; és a dir, considerem que és poc probable que en algun moment futur, amb millors equipaments de detecció i mostres més grans, siguem capaços d'identificar aquestes condicions independentment dels seus símptomes.

La raó que això sigui poc probable és que, per poder mantenir un model de malaltia, hauria de ser possible separar conceptualment les condicions dels símptomes; és a dir, hauria de ser possible (o almenys imaginable) que una persona una persona tingués una condició / malaltia sense els símptomes associats. Pel que fa a les malalties mèdiques, això no és només una possibilitat conceptual, sinó un estat de coses comunament observat: Per exemple, una proporció considerable de pacients amb càncer de pulmó en les seves primeres etapes no informen de cap símptoma. Per als trastorns mentals, però, aquest escenari és molt improbable: Si la DM fos una condició que existeix independentment des seus símptomes, llavors hauria de ser possible estar deprimit sense la sensació de sentir-se deprimit o desinteressats (els símptomes principals de l'MD tal com els defineix el DSM-IV). Si el TP fos una malaltia identificable per separat, llavors hauria de ser possible tenir PD sense experimentar atacs de pànic. Si el trastorn per consum de substàncies fos una malaltia identificable per separat, llavors hauria de ser possible tenir aquest trastorn sense abusar d'una substància. Aquestes són situacions tan altament improbables que proposem d'acceptar, ni que sigui com a hipòtesi de treball, la proposició que els trastorns mentals no poden ser separats dels seus símptomes. Com a corol·lari important, això vol dir que els trastorns no poden ser causes d'aquests símptomes, almenys, no en la forma en què els tumors i infeccions bacterianes són les causes dels símptomes de la medicina. Això suggereix fortament que el tractament de trastorns com a causes que existeixen independentment dels símptomes utilitzats per identificar-los implica una reificació injustificada.

En un altre article, els autors argumenten que:

És evident que la relació entre els símptomes i els trastorns s'ha de conceptualitzar de manera diferent, no només perquè els trastorns mentals no es poden identificar com a entitats separades de la malaltia, sinó també perquè sembla haver-hi moltes relacions causals directes entre els símptomes. Aquestes relacions entre símptomes és probable que produeixin una part considerable de la covariància empírics entre símptomes, i també que tinguin un paper generatiu important en l'etiologia d'un trastorn. Per comparar una altra vegada aquesta situació amb les malalties mèdiques, és útil tenir en compte que la relació entre la malaltia i els símptomes és típicament causalment asimètrica: el tumor provoca la visió borrosa, no a l'inrevés. Tanmateix, en psicopatologia, la recerca suggereix que els trastorns mentals poden ser causats per l'activació directa dels símptomes mitjançant, per exemple, esdeveniments vitals adversos. Per exemple, la mort d'un cònjuge pot provocar insomni, els qual porta unes poques setmanes després a un episodi en tota regla de DM, i el mecanisme que explica aquest procés és probable que impliqui la causalitat entre símptomes. Per exemple, podem imaginar una cadena d'estrès crònic → estat d'ànim deprimit → auto-culpabilització → insomni → fatiga → problemes de concentració. Una cadena com aquesta resulta en cinc símptomes presents i per tant en un diagnòstic d'episodi de MD. Tanmateix, en el cas d'una persona que desenvolupa MD després de patir un gran problema de salut, com un infart de miocardi, el camí cap a la MD poden seguir una ruta diferent i, per exemple, començar amb símptomes somàtics. De la mateixa manera, podem imaginar altres vies causals com ara tenir atacs de pànic → preocupació per les conseqüències de tenir un atac d'aquest tipus (PD) i us patològic de cocaína → sensació de fracàs en ser un pare responsable [trastorn per ús de substàncies (SUD)].

En resum, no només no estem segurs que els símptomes siguin causats per trastorns mentals, sinó que en realitat és molt poc probable que ho siguin. Com a resultat, la hipòtesi que aquests trastorns són les entitats adequades en les que basar l'organització de la investigació, el diagnòstic i els tractaments adequats espera, en el millor dels casos, justificació científica. Cal destacar, però, que el diferent estat causal de les malalties mèdiques i dels trastorns mentals respecte de les seves relacions amb els símptomes no només suposa una crítica dels plantejaments actuals; també suggereix una metodologia alternativa que comporta una promesa significativa per a l'estudi de la psicopatologia. El nucli d'aquest enfocament és precisament que separa les condicions mèdiques dels trastorns mentals: la idea general que les relacions causals i significatives entre els símptomes no només existeix i han de ser reconeguda, és la matèria mateixa de què estan fets els trastorns mentals.

Les consideracions teòriques i l'evidència empírica en psicologia apunten cap a un enfocament de xarxes, en el qual els constructes psicològics es conceptualitzen com a xarxes de components interactius en comptes de com a mesures d'un constructe latent, com s'hipotesitza en les perspectives tradicionals. Des d'aquesta perspectiva, els trastorns mentals s'entenen com a xarxes de símptomes interactius que formen grups de propietats mecanicistes: conjunts de propietats entrellaçades causalment que no necessiten compartir una causa subjacent fonamental. En centrar-se en la interacció entre els símptomes, l'enfocament de xarxes capta de forma natural el fet que els símptomes de psicopatologia co-evolucionen dinàmicament: si sorgeix un símptoma (per exemple, insomni), aquest símptoma pot causar l'aparició d'altres símptomes (per exemple, problemes de concentració) (2)

Referències

1. Denny Borsboom & Angélique O.J. Cramer (2013). Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91-121.
2. Laura F. Bringmann, Nathalie Vissers, Marieke Wichers, Nicole Geschwind, Peter Kuppens, Frenk Peeters, Denny Borsboom, Francis Tuerlinckx (2013). A Network Approach to Psychopathology: New Insights into Clinical Longitudinal Data. PLoS ONE 8(4): e60188. doi:10.1371/journal.pone.0060188.